附件1

山西省申请认定高等学校教师资格人员体检表

姓名
年龄
性别
婚否
民族
照

片
籍贯
现住所
联系电话
身份证号码
既 往 病 史
以上栏目由申请人填写
五

官

科	裸眼视力	右	矫正视力	右	矫正度数	右	医师意见

签名
左
左
左
辨 色 力
眼病
听 力	左耳 米	右耳 米	医师意见

签名
耳 疾
鼻	嗅觉
鼻及鼻窦
医师意见

签名
面 部
咽喉
口腔唇腭
齿
其 他
医师签名
外

科	身 高	公分	体 重	公斤	医师意见

签名
淋 巴
脊 柱
四 肢
关 节
皮 肤
颈 部
其 他

内

科	血 压
医师意见

签名
心脏及血管
呼 吸 系 统
腹 部 器 官

（ B 超 ）	肝	脾	其他
神经及精神
其 他
妇科检查
医师签名
胸部透视
医师签名
化验检查

（附化验单）	肝功	血糖	其他	医师签名
体检结论

负责医师签字：
体检医院

意 见

体检医院公章

年 月 日
说明：1.既往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等。病史;本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负;

2.体检表所有项目申请人均须检查（怀孕可不做胸透但要附怀孕化验单）；

3.妇科体检项目需医院写明体检结论并签字，未婚人员不体检需注明;

4.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论；

5.参加体检者，检查当日须空腹；

6.相片处加盖主管此项工作部门公章；

7.体检表正反打印。