附件2

山西省高校辅导员名师工作室

申报书

（A表）

学 校 名 称

工作室名称

主 持 人

山西省教育厅制

2024年6月

填 表 说 明

一、请如实填写《申报书》。填写前须仔细阅读申报通知。填写内容应简明扼要，重点突出。

二、《申报书》分为A、B两表，A表要如实、准确反映团队基本情况，B表文字表述中不得透露高校、团队和个人相关信息。

三、填写说明

1．“出生日期”请按照“X年X月X日”格式填写，如“1980年1月1日”；

2．“职务”请写明准确职务名称，如“院党委副书记”“院学工办主任”等，无具体行政职务的请填写“无”；

3．“职称”请写明具体专业技术职务名称，如“教授”“研究员”等，不要仅填写“初级”“中级”或“高级”；

4．“最后学位”请填写“学士”“硕士”或“博士”；

5．“工作单位（部门）”请填写全称，具体至所在院系所、部门；

6．“累计从事辅导员工作时间”统计截至2024年6月，填写格式为“X年X月”。

四、所填写内容可附页。如有支撑材料，请按表格的顺序装订好作为附件附后。

五、《申报书》采用A4规格页面，左侧装订。

六、凡递交的《申报书》及支撑材料概不退还。

一、主持人基本情况

姓 名
性别
民族
出生年月
职 务
职 称
学历学位
办公电话
手机号码
电子邮箱
学校名称
所在院系
累计从事辅导员工作时间

已

有

基

础

主持省级以上思政工作相关课题	□有， 项

选填最具代表性的一项课题：

________________________	□无
作为主要成员（含课题组成员排名前三）参与省部级以上高校思政工作相关课题	□有， 项

选填最具代表性的一项课题：

________________________	□无
以第一作者在中文核心期刊公开发表高校思想政治工作相关论文或在省级以上主流媒体发表高校思想政治工作相关理论文章；作为主要参与者（排名前三）正式出版高校思想政治工作相关著作	□有， 篇（部）

选填最具代表性的一篇论文（著作）：________________________	□无
个人获得与学生工作相关的厅级（含）以上表彰或所带学生团体获得过省级及以上表彰	□有， 项

选填最具代表性的一项表彰：

________________________	□无
参加过全国、全省高校辅导员素质能力大赛并获得三等奖（含）以上奖励的辅导员	□有， 项

选填最具代表性的一项表彰：

________________________	□无
工

作

简

历	起止时间	单位	职务
二、工作室基本情况

建设方向
是否为校级辅导员 名师工作室	□是 □否	成立时间
本工作室共有成员（含主持人） 人，其中本校 人，外校 人。成员中省内独立学院或民办高校辅导员 人，连续从事专职辅导员工作1年（含）以上的人员占比达 %。
姓名	单位名称	性别	出生年月	职务	职称	最高学历（专业）	从事专职辅导员工作年限	任务分工

三、学校党委推荐意见

应明确说明审核意见和政策、条件、平台、经费（注明具体金额和拨付方式）等方面的保障措施。

经审核，主持人和团队成员均符合申报资格；报表内容填写属实；学校同意推荐该工作室参评，并指导监督工作室在建设周期内完成预期任务。学校愿意为该工作室提供以下保障措施：

党委主要负责同志签字：

盖章：

年 月 日

山西省高校辅导员名师工作室

申报书

(B表)

工 作 室 名 称

工作室建设方向

山西省教育厅制

2024年6月

填 表 说 明

一、请如实填写《申报书》。填写前须仔细阅读申报通知。填写内容应简明扼要，突出重点和关键。

二、《申报书》分为A、B两表。A表要如实、准确反映团队基本情况，B表所有表述中不得透露高校、团队、个人相关信息或相关背景资料，否则直接取消参评资格。

三、填写说明

1．“出生日期”请按照“X年X月X日”格式填写，如“1980年1月1日”；

2．“职务”请写明准确职务名称，如“院党委副书记”“院学工办主任”等，无具体行政职务的请填写“无”；

3．“职称”请写明具体专业技术职务名称，如“教授”“研究员”等，不要仅填写“初级”“中级”或“高级”；

4．“最后学位”请填写“学士”“硕士”或“博士”；

5．“工作单位（部门）”请填写全称，具体至所在院系所、部门；

6．“累计从事辅导员工作时间”统计截至2024年6月，填写格式为“X年X月”。

四、所填写内容可附页。如有支撑材料，请按表格的顺序装订好作为附件附后。

五、《申报书》采用A4规格页面，左侧装订。

六、凡递交的《申报书》及支撑材料概不退还。

一、建设基础

1-1主持人工作室建设情况（可附页，限1000字以内）

包括但不限于相关工作成效、研究基础、队伍构成、特色优势等。

1-2主持人近五年获奖情况（可附页）

注：仅限省级及以上高校思政工作类个人重大荣誉奖励。

序号	获奖名称（全称）	授予单位名称	获奖时间
1-3工作室近五年代表性成果（可附页）

注：所列代表性成果须由主持人或团队成员主要参与完成（排名前三），包括但不限于论文、专著、工作案例或课程视频等。

序号	成果名称	成果形式	完成时间	人员类别

（工作室主持人或工作室成员）	排序
1-4工作室近五年承担课题情况（可附页）

注：所列课题须由主持人或团队成员主要参与完成（含课题负责人排名前三）。

序号	课题名称	立项单位	结项时间	人员类别

（工作室主持人或工作室成员）	排名

二、建设规划

2-1工作室成员学习成长计划

包括但不限于指导和帮助工作室成员在建设周期内实现的学习成长目标。培养思路及预期效

果。（可附页，限1000字以内）

2-2打造交流平台

包括但不限于应用平台、应用方式及预期效果。示范引领作用的发挥，研学交流计划，参与全省高校网络思政资源建设等。（可附页，限1000字以内）

2-3打造工作精品

工作室对破解新时代高校思想政治工作和辅导员队伍建设重点、难点问题的价值意义、研究计划、实践举措和预期成果。（可附页，限1000字以内）

三、条件保障

包括申报人所在高校所能提供的政策、条件、平台、经费等方面配套支持（注明具体金额和拨付方式）。